머리 아픔에 대하여

놀뛰듯 머리아픔(Migraine)

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1. 머리 아픔

'절로 머리 아픈 것'(primary headache), '까닭이 있어 머리 아픈 것'(secondary headache)으로 나눌 수 있다.
까닭이 있어 머리 아픈 것에는

①굳게 얽어 머리아픔(Tension-type headache),

②몰아 도지는 머리아픔((群發頭痛, Cluster headache),

③놀뛰듯 머리아픔(Migraine)..

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①굳게 얽어 머리아픔(緊張頭痛, Tension-type headache)은 가장 흔하다.

스트레스 탓인 바, 사무직원이나 수험생에 잘 나타난다.

아이보다는 어른에 많다.

앞골, 뒷골에 무겁고(pressure) 당기거나 조이는(tightness) 듯 아프며, 오래 되면 대개 왼쪽, 오른쪽 함께 아프다.

아침보다 낮, 저녁에 더 아프다.

단, 놀(맥)이 뛰는 것과는 관계없다.

②몰아 도지는 머리아픔(群發頭痛, Cluster headache)은 반드시 한쪽에만(unilateral) 나타나며 0.5~3시간 이어진다.

이틀에 1번~하루 8번.. 눈, 옆골에 나타나며, 눈물(눈빨개짐), 콧물(코막힘), 이마와 얼굴의 땀, 눈꺼풀처짐(붓기), 안절부절.. → 이미그란/토파맥스에다 소론도6알 아침저녁 3일 먹게 하다 줄여나간다.

③놀뛰듯 머리아픔(偏頭痛, Migrane)은 골(뇌) 안의 핏길의 문제로 인해 '놀(맥)'이 뛰는 모습으로 나타나는데, 대개 4∼72시간 이어진다.

1주까지 이어지기도 한다.

이로써 큰 스트레스를 일으키고 그 스트레스는 머리아픔을 더욱 나쁘게 한다.

여성의 18%, 남성의 6%에서 생기며, 스물이 안 된 젊은이들에게서 많이 나타난다.

남자보다 여자에서 많은 것은 에스트로젠 탓인데, 모조리 이 탓으로만 돌릴 수는 없다.

2. 놀뛰듯 머리아픔(偏頭痛, Migrane)

머리 아프기에 앞서, 골(뇌)의 겉질의 핏길이 좁아져 피가 적게 흐르게 되면서, 빛이 반짝거리며 어두운 점이 생기는 것으로 나타날 수도 있고 손발이 저릴 수도 있다.

피가 적게 흐르는 것은 대개 뒤쪽에서 시작해 앞쪽으로 퍼져나가고 1~수 시간이 지나며 다시 피가 많이 흐르게 된다.

하루전부터 묘하게 허둥지둥하거나 안절부절하거나, 달달한 게 댕길 수도 있다.

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3. 앞서 나타나는 일(aura)

환자의 1/5은 머리 아프기 30분~1시간 앞서 나타나서 5분~1시간 이어지다가 사라진 다음, 머리가 아프기 시작하므로 미리미리 약을 먹으면 좋다.
환자의 90%에서 반짝거리거나 어두운 점이 생기는 일을 겪는다.

갈짓자의 번쩍거리는 금이 왼쪽 오른쪽으로 번져나가고 바깥쪽으로 불룩하면서 모가 난 모서리를 가지는 모양을 띠고 있으며, 작은 어두운 점이 서서히 커져 나가기도 한다.

지나간 자리에는 여러 크기의 어두운 점을 남기곤 한다.

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어떤 환자는 머리 아프기에 앞서, 한 곳에서 따끔거리는 게 비롯되어 점차 움직이며 한 쪽 몸통이나 얼굴 또는 혀의 일부 또는 넓게 퍼진다.

지나간 자리는 느낌이 없어진다.

드물게는 갑자기 말을 못하는 모습으로 나타나고 몸을 쓸 수 없는 것처럼 느끼기도 한다.

머리에서 놀이 뛰는 것같은 느낌이 이어질 때 가장 괴롭다.

대개 머리 한쪽에서 발생하지만 두 쪽으로 나타나는 경우도 드물지는 않다.

이때 심하게 속이 메스껍거나 게워내기도 한다.

밝은 빛이나 소리를 잘 견디지 못한다.

몸을 움직이면 더 아프기에, 컴컴하고 조용한 방을 찾아 가만히 뉘어 쉬게 된다.

'마치 눈이 빠져 나가는 것 같다'며 아파하기도 한다.

머리 아픈 게 사라지고 나면 하루 정도 정신을 한데 모을 수 없고 매우 피로하게 된다.

한쪽 팔다리에 힘이 빠지거나 둔해지고, 물체가 흐릿하게 보이기도 하며, 어지러워 몸을 제대로 곧추세울 수 없게 된다.

4. 삼차 늧줄(Trigeminal nerve)

얼굴, 이마, 코점막과 부비동, 입점막, 골 경질막에서 늧이 올라가며, 눈 늧줄(V1, ophthalmic nerve), 위턱 늧줄(V2, maxillary nerve), 아래턱 늧줄(V3, mandibular nerve)으로 나뉜다.

아래턱 늧줄은 가장 아래에 자리하며 가장 큰 갈래를 이룬다.

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세 갈래 늧줄은

①골줄기(교뇌, 연수)로 들어가 삼차늧줄 늧앛(principal sensory nucleus)에서 만나거나

②삼차늧줄 등뼛골(spinal trigeminal tract)로 들어가 삼차늧줄 등뼛골앛(spinal trigeminal nucleus)에서 만난다.

골 안의 핏길과 경질막에는 오로지 삼차늧줄만 있는지라 여기서 보내는 늧에 따라 골줄기에서 골안의 핏길을 굳게 얽을지, 아니면 부드럽게 할지, 혹은 아픔을 얼마나 느끼게 할지가 갈라진다.

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핏길이 넓어져 혈장이 핏길을 빠져나가면, 늧이 골 경질막의 삼차늧줄(nociceptors)을 건드린다.

이 늧은 골줄기(늧줄기=시상)→일차늧겉질로 보내진다.

삼차 늧벼릿줄(삼차신경섬유)의 substance P, CGRP이 삐져나와 핏길을 넓히고 '붓고 아픈 늧'이 삼차늧줄에 담겨 골(뇌)로 보내진다.

골줄기와 등뼛골은 머리아픔을 도지게 만든다.

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5. 늧것들

①Serotonin(5-hydroxytrytamine, 5-HT) 1~7꼴 가운데 1꼴은 AC↓→cAMP↓(혈관수축), 2꼴은 PLC↑→IP3↑..

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많은 환자들이 머리아플 때 빛이나 소리에 까탈스럽게 된다.

골 겉질이 두드러지게 불거진 탓(serotonin↓)→5HT1B/D 작동제(triptan제, ergotamine 유도체)

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※5-HT2↑→5HT2막음약(methylsergide, cyproheptadine, pizotifen, amitriptyline)은 미리 막을 때에~

②CGRP(Calcitonin gene-related peptide)는 연질막(pia mater) 늧줄에 많으며 골의 핏길을 확 넓혀 단백이 삐져나와 '놀뛰듯 머리아픔'을 일으킨다.

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6. '놀뛰듯 머리아픔'에 이르는 얼움(機轉)

골 겉질에서 세포밖 Ca2+, glutamate↑에 의해 조금만 건드려도 불거질 듯 까탈스러워진 꼴을 이어가다가...

겉질 억누름의 퍼짐(Cortical spreading depression, CSD)→골 경막 탈분극+늧줄 끝 substance P, CGRP↑ TNC↑→눈의 번쩍거림이 뒷골에서 시작해 앞쪽으로 나아감(뒷골을 도는 피가 줄며 골세포 대사가 줄어 나타남)..

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골 경질막(dura mater) 핏길에서 나온 substance P, CGRP, neurokinin A에 의해 핏길이 넓혀지고 단백이 삐져나와 삼차늧줄을 건드리면서 때때로 머리 아프기 시작한다.

삼차늦줄이 건드려지니, 골줄기에서 "야 이거 큰일났구만~" 하면서, 힘껏 '싸움 알림'을 울리는 거다. 삐뽀삐뽀삐뽀~~ 이때 비로소 놀(맥) 뛰듯 머리 아픈 게 무지무지 어마어마해진다.

7. 미리 막는 약

NSAID가 잘 안 들을 때 이미그란, 크래밍을 쓰는데, 1주 2번보다 많이 쓰게 될 경우, 미리 막는 약을 쓴다.

발작에 대한 문턱을 높임으로써 겉질 억누름이 퍼지는 걸(CSD) 미리 막고, 삼차늧줄이 나대지 못하게 다스린다(central sensitization↓)..

머리 아프기 시작해서 2시간을 Windows of Opportunity(기회 시간)라 하며 이때 미리 막는 약을 쓰면 좋다.

①β막음약(propranolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol, nadolol, timolol)

우리나라에서 '놀뛰듯 머리아픔'에 쓰도록 승인된 것은 없으나, 인데놀propranolol, metoprolol은 환자에 쓰이고 꽤 잘 막는다.

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'지도리(중추)'의 '애씀 늧줄무리'(교감신경계)↓(→serotonin↑).. 한쪽 머리아픔에 미리 막는 약으로 가장 흔하게 쓰인다. ※몸안에서 '애씀 늧줄'(교감신경)을 부추기는 acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol은 효과X..

②지랄병 다스리는 약(Antiepileptic drugs : topiramate, valproate, gabapentin, lamotrigine)

승인된 건 토파맥스topiramate뿐.. 임상에서 데파코트valproate와 토파맥스topiramate가 미리 막는 데 쓰이고, gabapentin, lamotrigine도 쓰임..

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③애끊음 다스리는 약(Tricyclic antidepressant : 에나폰amitriptylline, 사일레노doxepine, 센시발nortriptylline, 푸로작fluoxetine, 이팩사venlafaxine)

승인된 건 없지만, 대개 애끊음(우울증)이 함께 있는 환자에게 쓴다.

애끊음약(우울증약) 중 센시발nortriptyline, 푸로작fluoxetine, 이팩사venlafaxine도 '놀뛰듯 머리아픔'을 미리 막는 게 밝혀졌다.

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④칼슘문 막음약(Calcium channel blocker : flunarizine, verapamil, amlodipine)

시베리움flunarizine만 승인받은 약.. 손떨림 있으면 끊어야 함~~

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※니모디핀 : 여러 핏길 가운데, '골 핏길'을 잘 넓히는 약.. 시베리움(혹은 은행잎엑스)과 같이 써서 '놀뛰듯 머리아픔'에 쓰기도 함..

⑤보툴리눔독A꼴(Botulinum toxin A, BoNT-A)은 늧줄에서 ACh 막는데, 미FDA와 국내에서 '놀뛰듯 머리아픔'에 쓰도록 승인.. 미리 막는 약이 안 듣는 환자에게 꼭 써라.. 몇 달 쭉 이어지는 '늧줄 벗어남(chemodenervation)'→힘살(근육)↓.. 우듬지(말초) 끝에서 늧것들 CGRP, substance P, glutamate↓..

8. 놀뛰듯 머리아플 때 쓰는 약

①Triptan(5-HT1B/1D받음몸 작동제, 이미그란sumatriptan, 조믹zolmitriptan, 나라믹naratriptan, 미가드frovatriptan, 알모그란almotriptan)

이미그란!! 골 핏길을 좁히고, 삼차늧줄에서 늧것들이 나오는 걸 막는다.

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단, 염통의 핏길도 막아버릴 수 있으므로 염통 핏길 쪽 문제가 있는 사람은 쓰지 말아야 한다.
-크래밍 같이 쓰면 핏길이 너무 좁아지므로 같이 쓰지는 말고, 이미그란 쓴 다음 12시간 있다가 쓴다.
-애끊음약(SSRI 또는 SNRI) 쓰던 사람에게 쓰면 꼼짝못함, 안절부절못함 등 세로토닌병(serotonin syndrome)이 생길 수 있다.

예컨대 렉사프로 쓰던 분이라면, 약이 3/4 없어지는 데 이틀 걸리므로 그만큼 띄우고 먹는다.

같은 까닭으로, 히페리시(Hypericum) 쓰던 사람도 잘 봐가며 써야 한다.

※Ditan제(5-HT1F받음몸 작동제) : 삼차늧줄앛에 자리한 5-HT1F↑→다른 핏길들이 좁아지지 않는 게 이 약의 좋은 점(경막 언저리 늧줄 불거짐↓).. 새 약 Lasmiditan 곧 나옴~~

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②Ergotamine+카페인 (크래밍)

5-HT1/2받음몸에 듣는 약으로, 핏길을 좁힘(경막 늧줄 불거짐↓).. 이미그란 쓰고서 다시 머리 아프지 않도록 쓰는 약인데, 같이 쓰면 안 되고 12시간 지나고서 쓴다. 1주에 2번 안으로만 쓰라~~

③마이드린 acetaminophen+핏길 좁히는 isomepheptane+가라앉혀주는 dichloralphenazone.. 그닥 많이 아프지는 않을 때 쓴다. ※디클로랄페나존은 피린계여서 덧나는 환자 생길 수 있다.

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※'이소메텝텐'을 더이상 못 쓰게 된 바, 마이드린은 이젠 안녕~~ 아쉬운 분은 나프록센+카페인 써 보는 것도 괜찮다(FDA승인받은 카페인 제제도 있음).

④aspirin과 acetaminophen.. 아스피린1000mg 썼을 때, 절반의 환자에서 들음.. 타이레놀1000mg 쓰면 아픈 시간이 절반으로 줄어든다(1주 3일 안으로만 씀).

프로스타글란딘과 류코트리엔 만드는 것을 막아 늧줄이 불거지는 것을 막음(5-HT이 사라지는 것 막음).. caffeine 같이 쓰면 더 잘 들음..

⑤NSAID : diclofenac, indomethacin, naproxen sodium, tolfenamic acid도 프로스타글란딘↓→늧줄 불거짐↓

⑥메스꺼움 막는 약(Antiemetics) : chlorpromazine, metoclopramide, droperidol

Metoclopramide나 domperidone는 이에 더해 밥통의 움직임↑(약을 더 잘 받아들임).. Metoclopramide는 dopamine↓+serotonin↑→머리아픔 낫게 함.. caffeine 함께 쓰면 더 잘 들음..

⑦CGRP막음약

삼차늧줄에서 나오는 늧것 CGRP가 혈관을 넓혀 히스타민↑, 늧줄마디에서 질산↑. 얘를 막으면 이미그란만큼 잘 듣는다(두 시간 후 60% 들음)..

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⑧CGRP 막는이(항체)

IgG2꼴 막는이(항체) Erenumab(에이모빅, 1달1번주사), 아조비, IgG2꼴 막는이 Galcanezumab(엠겔러티, 국내 승인).. IgG1꼴 막는이 Eptinezumab(비옙티)..

'에이모빅'만 CGRP받음몸을 노리는 약이고, 아조비, 엠겔러티 및 비옙티는 CGRP리간드를 노린다는 데서 갈린다.

이런 주사약들은 서서히 듣는 약이라서, 듣는 데 하루가 걸리므로 미리 막는 데에만 씀..

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2019년 처음으로 먹는 CGRP막음약 ubrogepant(유브렐비), rimegepant(너텍)이 승인됐는데, 바로 듣는 약!! 놀뛰듯 머리 아플 때 곧바로 먹음!!

이미그란은 골 핏길을 좁히므로 염통/골 핏길이 막힐 수 있는 사람에게는 못 쓰며, 어떤 사람은 아예 안 듣는다.

이 때 쓸 약이 CGRP막음약, 빠밤~~!!

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⑨리보플라빈, 코엔자임Q10, 황산마그네슘

※멀리 할 것들

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9. 한방

①머리아픔
-뜨거움에 치여 머리아프면 얼굴이 붉어짐→황련해독탕
-바람에 치여 머리아프면 어지러움→반하후박탕 ※까탈부리면 억간산(혹은 시호계지탕)
-물에 치여 머리아프면 몸/머리 무거움→오령산
-걸죽해져 달라붙는 물에 치여 머리아프면 속 메스꺼움→반백출 ※피에 치였으면 계지복령환(혹은 도핵승기탕)..
-몸에 피가 줄어든 거면 어지럽고 안절부절못함→당사오

②놀뛰듯 머리아픔
-삼차늧줄로 머리가 아픔→갈근탕(혹은 갈근탕가천궁신이)
-'스스로 늧줄(자율신경)' 나대어 두근두근 안절부절+머리 무거움→시호가용골모려탕..

③3세 여아가 게우고 한쪽 머리 아픔? 오령산 1.7g 물없이 침으로 녹여먹게...

※오령산은 이미그란, 토파맥스, 에나폰이 안 듣는 '놀뛰듯 머리아픔'에 듣곤 한다.

④70대 여성이 뒤로 넘어지며 머리를 땅에 부딪힌 후 어지럽고 오른쪽 머리가 지끈.. 큰 병원에서 검사했는데 별다른 게 없다? → 계지복령환가대황+시호계지탕+오령산 이틀분.. ※수분이 한쪽에 몰리는 걸 풀어주는 게 오령산..

p.s
①중추신경=지도리 (지 스스로 돌림.. 굴대를 받는 구멍이 있어 문짝이 여닫히는 데 매우 중요, 한자어 樞=라틴어 cardo)

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②말초신경=우듬지 (가지끝)

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③신경=늧줄 (늧: 느낌의 자극을 주는 것들로 빛, 소리, 맛, 냄새 등) ※늧것(신경전달물질)
-교감(交感, sympathetic) = 애씀.. ※애씀 늧줄무리(교감신경계)
-부교감(副交感, para-sympathetic) = 버금 애씀

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④우울=애끊음, 불안=애끓음
-애끊다(매우 슬퍼서 창자가 끊어질 듯)
-애끓다(몹시 안타깝거나 마음이 쓰여서 속이 끓는 듯)

※수용체=받음몸, 억제제=막음약, 효능제=듣는약