대장점막내암, "D코드인가, C코드인가"

"일반암 vs 소액암"

보험사-계약자 분쟁多,

'전문변호사·손해사정인'까지 등장…

보험사, "대장점막내암은 癌도 아니다"

 

50대 박모씨는 2008년 구불결장의 악성신생물(C18.7) 진단을 받고 A생명에 암보험금을 청구했다가 상피내암 보험금만 주겠다고 하자 소비자원에 분쟁조정 신청을 냈다.

 

A생명은 담당의사가 정확한 진단명이 악성암이라고 답하긴 했지만 TNM병기에 대해 문의하자 상피내암(Tis) 항목을 체크했다는 점을 내세웠다. TNM병기는 암을 상피내암, 1∼4기로 분류하는 방식인데, TNM에 따르면 결장 점막내암도 Tis로 분류된다.

 

그러나 소비자원은 "KCD를 두고 약관에 나오지 않는 TNM병기 분류를 따질 필요가 없다"며 "점막내암이 다소 모호한 점이 있긴 하지만, 약관이 애매할 때는 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 것이 판례"라고 지적했다.

 

[insura.net] "분류번호 C코드인가, D코드인가?"

 

'대잠점막내암'을 두고 보험사-계약자간 분쟁 발생이 잇따르고 있다. 심지어 '암전문소송변호사·암전문손해사정인'까지 등장, 계약자들의 분위기가 심상치 않다. 보험사들 역시 대장점막내암 진단자금을 따로 규정, 축소하고 있는 추세다.

 

22일 업계에 따르면, 대장암이 빠르게 늘어나는 가운데 대장점막내암의 경우 "악성암이냐 상피내암이냐"를 놓고 보험사-계약자간 분쟁이 심화되고 있다. 대장점막내암은 암세포가 대장 점막 층의 상피 세포층을 넘어 기저막을 뚫고 점막 고유층을 침범하기는 했으나 점막하층까지는 퍼지지 않은 상태를 말한다. 즉 암의 초기 단계에 해당한다.

 

실제 보통 초기 대장암은 암 조직이 대장벽을 뚫고 들어가지 않고 상피층에 자리잡은 '대장제자리암' '대장점막내암' '상피내암' 등으로 진단받게 된다. 대부분의 경우 이 같은 질병코드로 보험금을 청구하면 암 진단비의 10~20% 정도만 지급을받게 된다. 보상팀 한 관계자는 "대장내시경을 정기적으로 받는 이들이 늘어 비교적 진행 초기의 암을 발견하는 경우가 많다"면서 "동시에 대장암 관련 보험민원도 증가하고 있다. 그 내용은 거의 다 상피내암 여부에 대한 것"이라고 귀띔했다.

 

문제는 보험사에서 모든 진단은 질병분류 지침에 따라 코드를 부여하게 되는데, 대장점막내암은 주로

▲D01.0 결장의 제자리암종

▲D01.1 직장구불결장이행부의 제자리암종

▲D01.2 직장의 제자리암종

▲D01.4 기타 및 상세불명 부분의 장의 제자리암종 등 'D01 코드'로 진단된다는 점이다.

 

D코드의 경우 상피내암으로써 암보험금의 10~30% 가량만 지급된다.

 

그러나 'C코드'로 진단받는 경우도 종종 있다. 그렇다면, 이 경우에는 암보험금의 100%가 지급 될까?

한 손해사정인은 "보험금지급기준에 따르면 C코드 진단시 암보험금의 100%를 지급하는 것이 맞다. 하지만 아이러니 하게도 보험사는 10~30%의 보험금만을 지급한다"고 말했다.

 

이어 "C코드로 진단이 내려지더라도 첨부 된 조직검사결과지 상에 '점막내암'이라는 부분이 확인되면 보험사에선 '보험금 액수가 크다'는 등의 이유로 재조사 하겠다고 통보한다. 그리고 보험사 직원이 주치의를 만나고 간 얼마 뒤 C코드였던 진단이 D코드로 바뀌고, 보험사에선 '진단이 잘못 내려졌던 것'라고 말한다. D코드건, C코드건 결국 대장점막내암은 상피내암으로써 보험금이 지급되는 실정이다"고 덧붙였다.

 

'점막내암-상피내암'에 혼동의 여지가 있다는 부분을 역이용해 보험사에서 잘못된 보험금 지급기준을 적용하고 있는 것. 의학계 시각은 어떨까.

암 전문의는 "일반적으로 점막내암이 상피내암과 동일한 것으로 알려져 있는데 사실은 그렇지 않다. 둘 모두 암의 0기에 해당하는 초기암을 이른다는 점에서는 동일하지만, 상피내암은 대장벽의 바깥을 이루고 있는 점막층에서도 가장 외곽 표면인 상피층에만 암세포가 생긴 상태이고, 점막내암은 암세포가 상피층을 뚫고 점막 고유층은 침범 하되 그 하층까지는 침범하지 않은 상태를 말한다. 즉, 암의 초기 단계서도 상피내암 다음 단계가 점막내암의 단계이며 둘은 암세포가 침범한 정도가 다르다"고 설명했다.

 

보험사가 대장점막내암을 암으로 인정하지 않는 표면적인 이유는 완치율이 높기 때문. 보험사 관계자는 "대장점막내암은 완치라고 말하는 5년 생존율이 90%를 넘어 수술시 거의 모두가 완치, 이제는 암으로 보지 않는다"라고 설명했다. 이 때문에, 최근 대장점막내암에 대한 진단비를 축소하는 추세다. 대장점막내암을 일반암에서 소액암으로 분류하는가 하면, 아예 암 분류서 대장점막내암을 제외시키는 등 약관을 변경해 지급보험금을 대폭 낮췄다. 하지만 여전히 이에 대한 분쟁은 끊이지 않는 상태. 대장점막내암관련, 더 확실한 교통정리가 필요한 시점이다.